診断書や各種書類
おうちでメンタルクリニックでは診察書や各種書類の発行に対応しています。
発行可能な診察書や書類
診断書（休職診断書）
休職診断書とは、休職をして療養に専念する必要性を医師が証明する書類で、会社や学校をお休みする際に必要となる公的な書類です。
4,400円
STEP1
診察時に、休職の希望を医師に伝えてください。
診察を踏まえて医師が判断いたします。
STEP2
休職が必要と判断された場合、診断書が発行されます。
診断書は、当日もしくは翌日までにPDF形式でマイページにアップロードいたします。
LINEに発行の通知が来ましたら、ご自身のマイページからご確認ください。
STEP3
書類を確認したら、会社へ休職を申し入れ、診断書を提出します。
診断書（復職診断書）
復職診断書は、労働可能と判断をしたことを医師が証明する書類で、会社や学校へ復帰する際に必要となる公的な書類です。復職時の条件（復職日、部署異動の要否、時間外労働の可否など）を医師と相談して決定した上で、会社に提出する必要があります。
4,400円
STEP1
診察時に、復職の希望を医師に伝えてください。
診察を踏まえて復職可能な状態か医師が判断いたします。
STEP2
診断書は、当日もしくは翌日までにPDF形式でマイページにアップロードいたします。
LINEに発行の通知が来ましたら、ご自身のマイページからご確認ください。
STEP3
書類を確認したら、会社へ復職を申し入れ、診断書を提出します。
復職時の条件（復職日、部署異動の要否、時間外労働の可否など）を診断書に基づいて、会社と相談いただき、具体的に調整をしていきます。
傷病手当金申請書
傷病手当金申請書とは、病気で働けない期間中に生活費を補うための「傷病手当金」を申請する書類です。傷病手当金は給与の約3分の2相当額が支給されるので、休職中の生活費の一部を補うことができます。傷病手当金は初診日から直近の受診日までの日数で申請可能です。また、傷病手当金を申請するためには月に1回以上の診察が必要です。
1,000円（保険適用 300円）
STEP1
事前に会社へ傷病手当金申請について相談してください。
その後、申請フォームから申請をお願いします。
※会社指定の書式で必要な場合は、個別書式申請フォームから申請をお願いします。
STEP2
申請から2～3日以内にPDF形式でマイページにアップロードいたします。
LINEに発行の通知が来ましたら、ご自身のマイページからご確認ください。
STEP3
書類を確認したら、会社あるいは所属する健康保険組合に申請書をご提出ください。
初回の申請では審査が入るため、申請してから受け取るまでに2週間～1ヶ月程度かかることがあります。
ハローワーク用主治医意見書・傷病証明書
主治医意見書・傷病証明書は、雇用保険に加入している方が失業した場合、ハローワークに提出し申請することで、雇用保険の基本手当（失業保険）を受け取ることができます。
基本手当の受給期間は離職の翌日から原則1年と決まっていますが、通院中など働きたくても働けない理由がある場合、最大3年間延長できます。
4,400円
基本手当の受給期間は離職の翌日から原則1年と決まっていますが、通院中など働きたくても働けない理由がある場合、最大3年間延長できます。
STEP1
事前にハローワークへ行き、証明書の発行について相談してください。
その後、申請フォームから申請をお願いします。
STEP2
申請から2～3日以内にPDF形式でマイページにアップロードいたします。
LINEに発行の通知が来ましたら、ご自身のマイページからご確認ください。
STEP3
ハローワークに提出します。
ハローワーク用就労可能証明書
就労可能証明書とは、ハローワークでの求職活動や雇用支援を受ける際に、求職者が就労可能であることを医師が証明するための書類です。
雇用保険の基本手当（失業保険）を受けながら就職先を探したい場合に提出が必要となります。
4,400円
雇用保険の基本手当（失業保険）を受けながら就職先を探したい場合に提出が必要となります。
STEP1
事前にハローワークへ行き、証明書の発行について相談してください。
その後、申請フォームから申請をお願いします。
STEP2
申請から2～3日以内にPDF形式でマイページにアップロードいたします。
LINEに発行の通知が来ましたら、ご自身のマイページからご確認ください。
STEP3
ハローワークに提出します。
精神障害者保健福祉手帳申請用診断書
精神障害者保健福祉手帳は、こころの病気により日常生活に支障をきたしている方が、障害者として認定を受けることで、社会的支援やサービスを受けやすくするための手帳です。
対象となる精神疾患について、初めて受診した日から1年6ヶ月以上経過している方で、なおかつ「おうちでメンタルクリニック」を初めて受診した日から3ヶ月以上経過している方にのみ診断書をお出ししています。
8,800円
対象となる精神疾患について、初めて受診した日から1年6ヶ月以上経過している方で、なおかつ「おうちでメンタルクリニック」を初めて受診した日から3ヶ月以上経過している方にのみ診断書をお出ししています。
STEP1
申請要件を確認の上、申請フォームから申請をお願いします。
STEP2
申請内容を確認し、約1ヶ月程度で発行いたします。
原本をご自宅に郵送いたします。
STEP3
必要書類とともに、お住まいの市区町村窓口に提出し申請します。
自立支援医療制度申請書
自立支援医療制度は、患者さまが治療を続けやすくなるように医療費を軽くするための制度です。
この制度を利用すると、治療費の自己負担が1割になります。
この制度の利用には申請書が必要となります。
5,500円
この制度を利用すると、治療費の自己負担が1割になります。
この制度の利用には申請書が必要となります。
STEP1
申請要件を確認の上、申請フォームから申請をお願いします。
STEP2
申請内容を確認し、約1ヶ月程度で発行いたします。
原本をご自宅に郵送いたします。
STEP3
必要書類とともに、お住まいの市区町村窓口に提出し申請します。
障害年金制度申請書診断書
障害年金は、精神的な病気や症状が原因で働けなくなったり、日常生活に大きな支障が出たりした場合に、生活の支えとしてもらえる年金です。
対象となる精神疾患について、初めて受診した日から1年6ヶ月以上経過している方、なおかつ「おうちでメンタルクリニック」を初めて受診した日から3ヶ月以上経過している方にのみ診断書をお出ししています。
11,000円
対象となる精神疾患について、初めて受診した日から1年6ヶ月以上経過している方、なおかつ「おうちでメンタルクリニック」を初めて受診した日から3ヶ月以上経過している方にのみ診断書をお出ししています。
STEP1
申請要件を確認の上、申請フォームから申請をお願いします。
STEP2
申請内容を確認し、約1ヶ月程度で発行いたします。
原本をご自宅に郵送いたします。
STEP3
必要書類とともに、お住まいの市区町村窓口に提出し申請します。
申請フォーム
お名前、生年月日、申請する書類について記載の上、下記メールに送付ください。
＊指定がない当院書式での発行になります。一度申請し発行されたものは返金できませんのでご注意ください。
＊会社、ハローワーク、市町村から指定の書式がある場合は、書式データ（Word、Excel、PDF形式）を下記メール宛に送付ください。 2-3日以内にPDF形式でマイページにアップロードいたします。
＊原本での対応が必要な場合は、下記住所に原本を郵送ください。原本を確認後、4-５日程度でご自宅に郵送いたします 。 原本対応費が別途1000円かかります。
メール宛先
info@ouchi-mental.com
郵送先
〒150-0041
東京都渋谷区神南1-20-8 COERU公園通り 7F